A propósito de la supervisión

En su trabajo clínico, los psicólogos pueden encontrarse con dudas acerca de la validez de sus intervenciones. En efecto, a veces se preguntan si debían haber intervenido en un momento determinado o en otro, o si no debían haber intervenido en absoluto. Otras veces esperan poder tener una cierta garantía o al menos una cierta orientación que les ayude a saber cómo dirigir sus sesiones terapéuticas. Por diferentes motivos, algunos terapeutas podrían pensar en demandar una supervisión de su trabajo con un colega a quien le suponen un cierto saber sobre la manera correcta de abordar la práctica clínica.

Una supervisión “libre”

Dentro del conjunto de los psicólogos orientados por el psicoanálisis, la supervisión no siempre fue un asunto de libre elección. Existió al menos una institución, la IPA (International Psychoanalytical Association), que tenía como requisito, para sus miembros, supervisar su trabajo con un supervisor impuesto por la institución. En su organización, La Escuela Freudiana de París, el psicoanalista Jacques Lacan hizo de la supervisión y de la elección del supervisor algo que se alentaba pero que no era, en ninguna medida, obligatorio.¹ Según el psicoanalista Jacques- Alain Miller, fue gracias a esta desregulación que los supervisados pudieron comenzar a plantearse la pregunta: “¿porqué estoy supervisando?²”. En efecto, es solo si es su propia elección que el terapeuta se puede preguntar por la precipitación de sus acciones en las sesiones de terapia.

Ahora bien, ¿qué quiere decir que la supervisión sea de libre elección? Para la psicoanalista Marie-Hélène Brousse, la libre elección de la supervisión es en realidad una elección esclava, es decir dependiente de la transferencia del supervisado con el supervisor: “uno escoge su supervisor en base a la transferencia que se tiene por él³”. Una de las formas en que se puede entender el término “transferencia” hace referencia a la confianza que el terapeuta genera en su paciente, confianza que le permitiría expresarse en el consultorio sin demasiadas reticencias, pero el término también puede hacer referencia a la confianza del supervisado en su supervisor. La transferencia se fundamenta en una doble suposición de parte de quien demanda ayuda para apaciguar su sufrimiento, ya sea que se trate de el paciente o supervisado: 1) supone que su malestar quiere decir algo (aunque no sepa qué), y 2) supone que alguien tiene el saber necesario para ayudarlo a descifrar eso que, en un primer momento, parece enigmático. En efecto, la supervisión es relativa a un “sujeto supuesto saber leer de otra manera⁴”.

¿Qué es y para qué sirve una supervisión?

Para el psicólogo clínico de orientación analítica, la supervisión de casos puede servir para cuestionar el tipo de cambios en el discurso de su paciente, así como la falta de estos. También se pueden analizar las respuestas con las que el propio paciente interpreta su relato, respuestas que muchas veces se encuentran dictadas por la lógica de sus prejuicios. Lo que se espera del encuentro con un supervisor es una nueva lectura de la interpretación que el terapeuta y el paciente han realizado ya del material de las sesiones. ¿Qué implica esta nueva lectura? Para responder a esta pregunta podríamos apoyarnos en la distinción que hace la lingüística saussureana entre significante, es decir el sonido de las palabras, y el significado, es decir lo que esos sonidos significan. Los terapeutas pueden entender las palabras de sus pacientes de una determinada manera pero también de otra. El significado que los psicólogos dan a los significantes de un paciente puede cambiar gracias al significado que los supervisores dan a esos mismos significantes cuando llevan el caso a supervisión. Lacan nos dice que, al final, siempre se trata de lo siguiente: “a lo que se enuncia como significante se le da otra lectura de lo que significa.⁵”

¿Qué puede impedir al psicólogo hacer esa “otra” lectura? Seguramente hay muchas formas de responder a esta pregunta, pero muchas veces el terapeuta puede tener ciertas inhibiciones, creencias o prejuicios que se lo impiden. La psicoanalista Esthela Solano afirma, precisamente, que la supervisión es un dispositivo para trabajar un obstáculo relativo a la posición subjetiva del terapeuta, es decir un obstáculo a la posibilidad de hacerse para su paciente aquello que reanime su capacidad de desear⁶. Renunciar a ocupar ese lugar para el paciente es, en la práctica, renunciar a lo que sostiene el trabajo terapéutico. Ese obstáculo puede presentarse, por ejemplo, cuando un terapeuta comienza a sentir que su paciente debería comportarse como piensa que debería comportarse un hijo o hija de la misma edad, o cuando el terapeuta busca que su paciente se dirija hacia un determinado ideal ignorando las particularidades del caso. Sigmund Freud indicaba que el furor sanandi⁷, es decir ese “abuso del deseo de curar⁸”, puede convertirse en un obstáculo para el progreso de la terapia. Las satisfacciones que el terapeuta quisiera prodigar a su paciente para hacer que cese su dolor deberán entonces ser muy racionadas ya que ellas podrían funcionar como resistencias, es decir como formas de acallar el malestar del paciente, e incluso del terapeuta. El paciente está excusado de demandar satisfacciones automáticas que bloquean su deseo de saber sobre su sufrimiento (es el caso de los certificados que muchas instituciones solicitan al terapeuta), el terapeuta no.

Evidentemente, se espera que este tipo de esclarecimientos permitan al terapeuta trabajar un poco más cómodamente o, en todo caso, sin niveles de angustia insoportables. Es decir que si bien por un lado la supervisión puede orientar tanto el diagnóstico como la dirección de la cura, por otro lado su función esencial consiste en rectificar la posición subjetiva del terapeuta, esclareciendo sus propias resistencias.

Ahora bien, ¿en qué momento se demanda una supervisión? Comencemos por una indicación del psicoanalista Gustavo Dessal: “del mismo modo en que es fundamental investigar qué es lo que ha desencadenado una demanda de análisis, es imprescindible descubrir qué es lo que mueve a una demanda de supervisión⁹”. Esclarecer esa demanda permitirá localizar el punto en el que, en la experiencia del terapeuta con un caso determinado, su trabajo se vio afectado. En efecto, el control permitiría clarificar el encuentro del terapeuta con algo que sería un problema no para su paciente sino para él mismo, un punto de enigma que es lo suficientemente intenso como para hacer que él se sienta desorientado.

Precisemos un poco más. El psiconalista Éric Laurent nos dice que si bien por un lado el principio de la supervisión es “controlar a un sujeto sobrepasado por su acto”, por otro lado el aspecto más profundo del problema es la cuestión “del sujeto que sobrepasa a su acto, es decir el que se cree su amo, aquel que (…) viste el acto con su narcisismo y que, en lugar de captar la dimensión del deseo en juego, quiere llevar eso a un saber, incluso a un saber hacer que él tendría”¹⁰. Se trata del obstáculo de quien trata de sostener, a toda costa, una imagen de competencia, eficacia o prestancia en tanto terapeuta profesional, es decir se trata de un obstáculo de tipo imaginario, aunque podemos encontrar al menos tres tipos de obstáculos: imaginarios, simbólicos y reales.

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José Altamirano: “En mi experiencia como psicólogo he aprendido que los pacientes son más capaces de lo que ellos creen en primera instancia”

José Altamirano, psicólogo clínico y profesor universitario, amalgama su experiencia en la consulta y en las aulas para aspirar, por un lado, a ayudar a los pacientes, y, por el otro, a contribuir a la formación de actuales y futuros psicólogos, pero partiendo, entre otros aspectos, de la comunión que debe haber entre el enseñante y lo que enseña, que, en este caso, es fundamental, dada la importancia de la salud mental en la vida de todos los seres humanos

Tres registros, tres obstáculos

El obstáculo imaginario, que lo podemos llamar, siguiendo a Lacan, “debilidad mental”, tiene que ver, como ya señalamos, con la necesidad de mostrarse como un profesional capaz de dominar la técnica terapéutica y cuyo saber respondería sin fallas a las demandas de los pacientes, es decir que tiene que ver con mostrar una imagen de sí que pueda ser amada. Se trata precisamente de un drama narcisista. Cabe recordar entonces que lo que mató a Narciso no fue otra cosa que el hecho de ahogarse en el reflejo que la superficie del agua hacía de la imagen de su propio cuerpo, tal como un espejo.

Otra versión de este obstáculo sería dejarse afectar por la intimidación (una amenaza narcisista) que nos podría provocar un paciente con poder, exitoso o que nos demande eficacia y se queje de la falta de progresos terapéuticos. Ser afectado por dicha intimidación implica olvidar que, más allá de la imagen que nos hacemos de la persona que recibimos en el consultorio, esta viene a vernos en tanto que paciente, es decir a causa de su sufrimiento. Como lo afirma Dessal, muchos terapeutas creen, inconscientemente, que deben justificar su función terapéutica emitiendo cualquier palabra, ya que sostener su silencio les resulta impensable. En realidad, no hacen otra cosa que obedecer a un imperativo superyoico¹¹, es decir a una obligación a la que no se puede renunciar incluso si no es lo más ventajoso para el sujeto.

El obstáculo simbólico por su parte tiene que ver con la forma de emplear el lenguaje en las intervenciones, más exactamente hace referencia a interpretar el discurso de los pacientes a partir de elucubraciones delirantes, con un sentido excesivo y desconectado de las palabras de dicho discurso. En otras palabras es el terapeuta quien se interpreta a sí mismo a partir del discurso del paciente. Es por eso que Lacan, cuando supervisaba a sus colegas les decía que no deben establecer la significación de los significantes de los pacientes de una manera inmediata.

u consejo era: “¡Cuídense de comprender!¹²”. Dessal indica que “Comprender es una de las maneras en las que se manifiesta el fantasma de domino del saber¹³”. Lo esperable en una sesión de terapia no es que el significado de todas las palabras del paciente esté claro y sin sombra alguna. Al contrario, una buena señal de que se está escuchando realmente a un paciente, es precisamente que queden zonas oscuras. De hecho, el abordar las cosas de esta manera es la condición para poder interrogar a un paciente. En efecto, si todo estuviese completamente claro, ¿para qué habría que preguntar algo?

Si Lacan nos habla del término “docta ignorancia”, que él toma de Nicolás de Cues, es para indicar que aunque podamos ser expertos en todos los aspectos teóricos de una disciplina, aunque tengamos un saber ya constituido, somos sinembargo siempre ignorantes al momento de recibir a un paciente, es decir que no podemos predecir de lo que nos va a hablar y cuál sería la mejor forma de responder. No se trata de ser un ignorante, sino de reconocer la importancia de la ignorancia para el trabajo terapéutico ya que el paciente viene a la consulta en una posición de ignorancia con respecto a saber cómo curar su malestar¹⁴. De hecho una relación con la ignorancia ha sido reconocida como fundamental para el nacimiento de la ciencia. Lo esencial no fue que el ser humano haya descubierto nuevas formas de saber, sino sobre todo haber comenzado a admitir la propia ignorancia, admitir que la revelación religiosa no tenía respuestas para todo. En efecto, “la revolución científica no fue una revolución del conocimiento. Fue sobretodo una revolución de la ignorancia¹⁵”.

Ahora bien, cuando hablamos de un obstáculo real, no hablamos de un obstáculo de la realidad sino de algo que no entra en el campo ni de lo simbólico ni de lo imaginario. Se trata de de algo que puede manifestarse, por ejemplo, en la angustia que el terapeuta puede experimentar a partir de ciertos dichos de su paciente. Si un paciente angustiado angustia al terapeuta entonces tenemos dos angustiados y eso imposibilita evidentemente la posibilidad de que exista una sesión de terapia. Es por eso que la idea de empatía, al menos si se la entiende literalmente como colocarse en el lugar del paciente (identificación), puede ser un obstáculo en lugar de algo que posibilite el progreso de la terapia. En lugar de angustiarse, el terapeuta debería poder asegurar una presencia, un “estar ahí” para su paciente, pero eso no es lo mismo que la empatía. Sin embargo, no se trata de condenar la angustia, al contrario, dado que una pequeña cantidad de ella indica que el terapeuta no cree tener todas las respuestas, es decir no se cree un amo del saber, Lacan la considera una buena señal. A esta pregunta de por qué Lacan considera un poco de angustia como algo positivo en el terapeuta, Dessal responde: “porque la angustia está muy próxima al no-saber¹⁶”. El problema sin embargo no es el de una falta de saber teórico o académico que se resolvería con más saber teórico o académico.

El problema que lleva a plantear la demanda de supervisión no es necesariamente un problema de falta de conocimiento. Eso puede pasar pero es algo que se puede subsanar con un poco de lectura. En la supervisión el terapeuta podrá ubicar, evidentemente, ciertas coordenadas que le permitirán dirigir de mejor manera la terapia, pero lo fundamental es poder ubicar aquello que para él, en su subjetividad individual, le ha impedido sostener su posición de escucha. Se trata de un saber por tanto que le concierne a él y a nadie más, y no es algo que esté escrito en algún libro de técnicas psicoterapéuticas.

No encarnar el lugar del amo

Pensar en encontrar todas las respuestas del mundo en la formación académica es pensar que el paciente es algo así como una refrigeradora y que el psicoterapeuta es el técnico experto en su reparación. Aparentar ser el garante de un saber sin fallas no es otra cosa que una canallada, en efecto, “es una impostura creer ocupar el lugar del Otro de manera legítima¹⁷”.

Se trata, al contrario, de dar cabida a lo más particular del paciente, a tener en cuenta aquello que falta o falla en cualquier receta universal de bienestar porque es en ese punto donde se puede abrir el espacio para que el paciente cree sus propias respuestas. Esas respuestas son inéditas pues no están preconstituidas antes de cada sesión, en el conocimiento que dominaría el terapeuta, sino que se producen durante cada una de dichas sesiones.

Es cierto que contar con experiencia permite orientarse un poco mejor cada vez, pero, como lo señala Brousse, dicha experiencia acumulada puede potencialmente conllevar una consecuencia nefasta, es decir a adormecer y a no despertar la dimensión de lo nuevo, de la palabra que irrumpe y provoca un efecto de sorpresa tanto para el paciente como para el terapeuta.¹⁸

¿De qué trata entonces ocupar el lugar del terapeuta? Se trata sobre todo de “soportar ocupar ese punto extremo que Lacan formula como un despojamiento de todo dominio¹⁹”. Sinembargo, eso no quiere decir que en ciertas situaciones no podremos ser más directivos y ocupar temporalmente el lugar del amo, por ejemplo cuando recibimos a un paciente que se encuentra en un estado de confusión extrema o si amenaza contra su vida o la de alguien más.

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