El diagnóstico, entre la salud mental y el estigma

Escrito por María Belén Karolys Paredes

Magíster en psicología clínica con mención en Psicopatología y Psicoanálisis por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE), soy psicóloga educativa por la PUCE; además obtuve un diplomado en fundamentos de Salud Pública por el Politécnico de Colombia. Dentro de mi recorrido profesional, fui asistente de investigación en el estudio de la adherencia al tratamiento ambulatorio en el Instituto psiquiátrico Sagrado Corazón. Realicé práctica voluntaria en la Fundación Metrofraternidad y en la Unidad de Salud Trans Tayra Evelyn Ormeño. Además, pase por Aldeas Infantiles SOS Esmeraldas y Casa de. acogida en Lago Agrio en dónde me sumergí en las violencias tanto a infancias y adolescencias como a mujeres.

En el 2013 se publicó el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V), y se observó ciertas variantes en relación con algunos diagnósticos, por ejemplo, no había un acuerdo de si la disforia de género era considerada un trastorno o no; por lo que esta situación nos lleva a interesarnos sobre cómo concebir el diagnóstico en psiquiatría y psicoanálisis y como esto se aborda en el campo de la salud mental; considerando que muchas enfermedades mentales terminan siendo borradas del mapa de los manuales por movimientos sociales, por ejemplo, todo el movimiento lgbtiq se vio conmovido por la oleada feminista exigiendo así derechos para las personas con diversidad sexo-genérica. Para realizar este recorrido bibliográfico partiremos de textos antiguos y contemporáneos en referencia al diagnóstico y la salud mental. Esto con optimismo permitirá un marco teórico compacto. Surge un cuestionamiento, y es cómo abordar el diagnóstico acuñado desde la psiquiatría al campo psicoanalítico. Esta investigación partirá de la siguiente hipótesis: la función que cumple el diagnóstico entre psiquiatría y psicoanálisis es poder entablar una noción bisagra entre ambas disciplinas y dar un marco referencial y lineal en temas de salud mental. 

Las primeras referencias sobre el diagnóstico parten de Emil Kraepelin, psiquiatra alemán, quien recurre a las clasificaciones de las enfermedades mentales por medio de categorías definidas previamente. Mientras que dentro del psicoanálisis el diagnóstico parece ser una clasificación de la estructura de lenguaje del sujeto que viene a consulta, y no estrictamente de lo que se conoce en la jerga social como enfermedades mentales. Lo cual remite a interrogarnos ¿en qué espacio se encuentra el diagnóstico, en el significante o el significado? ¿en la salud mental o en la inclusión de la diversidad? 

¿Del síntoma a la demanda o de la demanda al síntoma? 

En un primer momento aquel sujeto que deambula por sus palabras, por sus síntomas, por sus signos, por una demanda poco ortodoxa, ilusoria y ambigua; deja secuelas en la relación terapeuta-paciente. Es así como el término demanda se relaciona directamente con un pedido de curarse, de dejar de sufrir, y que aquello que le aqueja tenga una cura definitiva y de ser posible que el sufrimiento no aparezca más en la vida de ese sujeto porque conlleva estigmas imposibles de atender tanto laboralmente como socialmente. 

Ahora bien, es el psicoanálisis el que formaliza la demanda causando así una diferencia entre el motivo de consulta, el cual es avizorado desde el campo de la medicina. En relación con este punto Chemama (1995) menciona que: “[…] el llamado (appel), el grito que el bebé hace al dirigirse a la madre o a la figura de cuidado es el primer gesto del bebé al mundo” (p. 83). Por lo que el grito (cri) no es solamente una señal instintiva, sino que está relacionado al mundo simbólico. Es así como los gritos del infante se organizan en una estructura lingüística mucho antes de que el niño sea capaz de articular palabras o signos reconocibles, es decir, que el niño existe antes de su nacimiento. Se concluye que: “[…] la naturaleza simbólica de los gritos del infante construye el meollo del concepto lacaniano de demanda, que Lacan lo va introduciendo en el contexto de su distinción entre la necesidad, la demanda y el deseo” (Chemama, 1995, pp. 83-84). 

Una vez teniendo en mente esta idea de demanda como grito y llamado, Nicolás Campodónico, psicoanalista argentino, propone lo siguiente: “[…] existe diferentes tipos de demanda: problemática social, familiar, de pareja, problemática con la sexualidad y síntomas somáticos” (Campodónico, 2018, p. 75). Esto hace que primeramente se inscriba el motivo de consulta dentro de la historia clínica de los pacientes, específicamente si los psicólogos y psiquiatras trabajan en instituciones hospitalarias o centros psicológicos que ofertan certificados de un buen sostenimiento de emociones. 

De ahí que para este mismo autor es de sumo interés resaltar la categoría que denominó origen de la demanda. Entonces un elemento primordial es entender la complejidad de la construcción de un caso. Primeramente, es observar quién es la persona que solicita un tratamiento y pide una cita. 

¿Hay una estructura de lenguaje en la demanda? 

Indudablemente, esto nos remite a entender cómo en psicoanálisis se trabaja el lenguaje, ya que estamos apostando por una estructura del lenguaje que el paciente trae de entrada a las consultas psicológicas. Se parte del aforismo de Lacan en el discurso de Roma “el inconsciente está estructurado como un lenguaje” (p. 25). Esta frase se la puede leer independiente del diagnóstico debido a que todo sujeto tiene un inconsciente, un padecer que lo aqueja; requiriendo a veces una escena para elaborarlo, por escena nos referimos a un espacio terapéutico. Es así como se nos propone que las palabras no abarcan a decirlo todo, pero ¿acaso el diagnóstico sí?,¿Es acaso el diagnóstico una manera de nombrar todo aquello que no puede ser nombrado, es decir, a venir a decirlo todo? ¿a buscar un porvenir dentro de la salud mental? Aun así, en ciertas ocasiones el diagnóstico habilito exigir los derechos de una persona a una atención en salud, puesto que a la gente que tiene un diagnóstico es considerada como vulnerable y que requiere instancias que respondan sus necesidades, lo cual da a pensar que el ambiente es el diagnosticante y discapacitante. Ya que la salud mental pensada como un campo nos aleja de la concepción de salud mental propuesta por el capitalismo. Esto es, un estado de bienestar ideal y pulcro, que, además, debe ser gestionado por uno mismo en nombre del amor propio. Un amor a la mente y al corazón, pero también y por qué no al cuerpo. La salud mental es un campo de fuerzas, disputas, conflictos, pero también de un proceso afectado por elementos históricos, culturales y sociales. 

Lacan (2009b) diferencia la noción de código y acota a la batería, es decir, el campo donde surge el significante, la alusión al “[…] tesoro de los significantes” (p.25). Bajo esta expresión no estamos hablando del lenguaje como algo útil para trabajar. Sino más bien se encuentra otro modo de abordar al lenguaje dándole al ser humano su particularidad como sujeto pues, como menciona Dylans Evans (1996), Lacan teoriza la concepción de sujeto como escindido por el hecho de ser un hablante; es así como se da lugar al sujeto del inconsciente, como producto de una grieta, por la cual se es efecto del significante y no necesariamente efecto de sí mismo. Por tanto, ¿es acaso el diagnóstico un prolijo listado de palabras médicas que se acoplan al dolor del paciente?,¿Es acaso el sistema neoliberal exigiendo psicologización de las masas? el psicoanálisis permite decir al respecto algo más sobre un campo que envuelve al sujeto prendido y perdido por un lenguaje mucho antes de ser articulado en tanto fonema. Entonces aquellas palabras dadas por los tratantes o los familiares al paciente que está yendo al espacio de terapia, pueden inscribir un orden simbólico en cuanto al malestar que está sintiendo, pudiendo darle un lugar a esa enfermedad. Ante esto Elena Díaz dice que: “[…] el lenguaje no transita en una cadena única y lineal, sino que se despliega en diferentes planos y ejes que constituyen un complejo sistema en el que los elementos tienen una estrecha dependencia que no puede reducirse a la manifestación fenoménica de la palabra” (Díaz, 2005, p.30). 

Hipotéticamente, podríamos pensar que actualmente una manera de poder hacer lazo social es por medio de los diagnósticos, o incluso, hilando más fino, una forma de hacer lazo social es hablar en nombre de la salud mental por medio de un diagnóstico publicado en redes sociales. 

¿Cómo entender el diagnóstico en psicoanálisis? 

En realidad, se asevera que lo novedoso es la etiqueta (¿El diagnóstico?) donde son clasificados las personas que acuden a un espacio de terapia y sobre todo la modalidad de demanda con la que son presentados (Campernico, 2018). Estas nuevas maneras de acercarse al síntoma, por ende, a la estructura clínica cuestionan sobre cómo entender estos conceptos, cómo trabajarlos y cuál es su lógica dentro del aparataje saber del inconsciente. Entonces frente a esta estructura de lenguaje existe una dirección en la cura, pero ¿de qué cura se habla desde el psicoanálisis? Este sufrimiento que quiere ser resuelto, lleva en ocasiones a la idea de eliminación del caos. 

Aquel caos psíquico que no habilita vínculos, sino que los obstaculiza. Asimismo, el psicoanálisis parece con frecuencia defender su práctica de caso por caso, impidiendo muchas de las veces una interacción con el psiquiatra ya sea por una aberración a los medicamentos o pensar que la psiquiatría no es de utilidad a largo plazo. Con relación a este tema Iván Sandoval (2020), psicoanalista ecuatoriano, afirma que: 

Usualmente repetimos que la psiquiatría es un ejercicio acerca de la llamada salud mental y sus trastornos, en cuanto a su diagnóstico, tratamiento, investigación y prevención de ellos, si esto último fuera posible. Sin embargo, la salud mental no es una categoría científica, sino un término que conjuga la idea del bienestar, la adaptación y la productividad. Es decir, es un estado dependiente de condiciones sociales, económicas y políticas, además de las orgánicas y de aquellas vinculadas al desarrollo del sujeto en la estructura familiar. 

Se alerta de que la psicología y especialmente la práctica psicoanalítica a veces no se sumerge en temas de salud mental, ya sea por un desconocimiento o porque considera que son campos biologicistas en donde solo debe intervenir el campo médico. 

Conclusiones: 

A modo de posibles conclusiones se propone que el diagnóstico es una noción bisagra entre lo social y la psique debido a una psicologizacion de la vida cotidiana. Es por eso que queda para futuras investigaciones indagar si el sufrimiento es sinónimo de hacer diagnóstico, desde cuándo el sufrimiento pasó a ser un objeto manipulable por los llamados profesionales de la salud, y desde cuándo los mismos se adjudican el poder de sanación o cura a través de un diagnóstico en nombre de un bienestar otorgado por la búsqueda de la salud mental. 

Referencias Bibliográficas: 

American Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3ra ed). Madrid: Médica Panamericana. 

Barrio, V. (2009). Raíces y evolución del DSM. Dialnet. Obtenido de https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3043153.pdf 

Campodónico, N. (sf de sf de 2018). Síntoma y demanda psicológica en el pimer nivel de atención en salud en la ciudad de la plata. Prespectivas en Psicología, 75-85. 

Díaz, E. (2005). El sujeto sordo en el lenguaje. Consideraciones sobre el bilingüismo – lengua de señas – lengua oral – desde la mirada del Psicoanálisis. Buenos Aires: Rojo. 

Evans, D. y. (2007). Diccionario Introductorio de Psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós. 

Lacan, J. (1957/1958). Las Formaciones del inconsciente. En el Seminario V, clase XXVII (págs. 483-500). Buenos Aires: Paidós. 

Lacan, J. (1966). El saber del psicoanalista. Inédito. 

Lacan, J. (1964/2010). El sujeto y el otro: la alienación. En J. Lacan, Seminario 11 Los cuatros conceptos fundamentales del psicoanálisis (pág. 219). Buenos Aires: Paidós. 

Lacan, J. (1971/2012). De la incomprensión y otros temas. En J. Lacan, Hablo a las paredes (pág. 47-85). Buenos Aires: Paidós. 

Lacan, J. (2009b). Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis. En J. Lacan, Escritos 1 (págs. 231-310). México: Siglo XXI. 

Lombardi, G. (2003). Proceso diagnóstico. Redalyc, XIV, 103-110. Obtenido de https://www.redalyc.org/pdf/3691/369139943041.pdf 

Raventós Vorst, H., & Contreras Rojas, J. (2017). El diagnóstico en psiquiatría: una discusión teórica y práctica para el abordaje clínico. Scielo.org, 59(4). Obtenido de https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001- 60022017000400134 

Sandoval, I. (13 de 12 de 2020). ¿Por qué la psiquiatría? Universo. Obtenido de https://www.eluniverso.com/opinion/2020/12/20/nota/8415688/que-psiquiatria 

Vuchinovich, N. (2014). Entre dos versiones de la demanda: diferencias entre desmedicalización y psicoanálisis. Norte de salud mental. Norte de Salud Mental, XII(48), 19-25. 

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